（法國）正當中國鐵路安全備受關注之際，法國民航安全調查局（BEA）7月29日公佈2009年法航造成228人死亡的大西洋空難調查報告，稱空難“原可挽救”，並將矛頭直指法航機師應變訓練不足，不懂處理危機，又漠視失速警報，並錯誤將機頭過度抽高，涉及“一系列不規範操作”，終釀成慘劇。法航拒絕接受報告，指測速器結冰故障，失速警報又響又熄，影響機師判斷。

2009年6月1日，法航編號447的A330空中巴士客機，由巴西里約熱內盧飛往巴黎途中，在大西洋墜毀，全機人員罹難。BEA根據肇事客機俗稱“黑盒”的飛行紀錄儀及駕駛艙錄音分析，指航機當時遇到不穩定氣流，令航速下降，惟機長當時已按常規離開駕駛室休息，事前並未向兩名副機師下達明確操作指令。

缺乏訓練
不懂處理危機

飛機測速器懷疑在低溫下結冰故障，儀表顯示的航速，與備用設備紀錄矛盾，自動導航系統暫停，在改由人手駕駛後，失速警報多次響起。失速警報並非代表引擎故障，而是機身前進速度不足、機翼不能承受客機重量而下墜的情況。根據慣常做法，機師應把機頭向下，以恢復前進速度，增加飛機承托力。一般情況下，自動導航時飛機會防止失速情況發生，但人手駕駛時就只會發出響號，而不會自動修正。

報告指出，不正確的讀數維持54秒，兩名副機師認為航速讀數不可靠，於是無視失速警報，反而判斷當時航速太高，將機頭抬起減速，一直到達一般民航機的最高高度1.1萬米。在墜機前約分半鐘，機長雖然已返回駕駛室坐鎮，而機頭上仰角度亦已降低，但已無法力挽狂瀾。最後數據顯示，客機機頭上仰，以時速200公里直墜大西洋。

錯判形勢
人手操作拙劣

BEA負責人特羅阿代克指出，測速器故障後，若機師適當處理失速問題，情況“原可挽救”，但機師對航速讀數不可靠的問題，未有接受適當培訓，對人手操作亦訓練不足。

報告又指出，墜機前機組人員並無按程序向乘客通報。死者家屬巴特勒說：“報告唯一正面消息，就是知道機上並沒公佈墜機消息，不用乘客死前受驚。”

法航家屬不滿報告批機師

空巴對調查報告表示歡迎，稱空巴客機安全。法航則不滿報告把空難歸咎機組人員技術不足，稱事故主因應該是測速器在低溫結冰下故障，導致“駕駛環境變差和不穩定”，加上失速警報器故障多次又響又熄，與實際狀況有別，為機師準確判斷飛行狀況增加難度。家屬也質疑報告將重點傾向機師，指假如飛機正常，就不會出現之後的問題。

報告加劇了空巴與法航之間的矛盾。死者家屬代表蘇拉質疑空巴及法航企圖干預調查，將“經濟利益凌駕於尋求真相”。法國環境及交通部指出，調查報告不是要確定責任誰屬，具體責任要由法庭裁定。最終報告將於明年首季公佈。

生死5分鐘
機師驚惶失措

今次報告同時詳細公開了飛機失事前幾分鐘的駕駛情況，揭示了幾名機師在墜機前如何驚惶失措，無計可施。當失速警報在2分鐘內六度響起，37歲的資深副機師羅伯特，無助地向只有兩年飛行經驗的副機師博南問道：“你認為怎樣？我們應該怎樣做？”對方卻回答：“我已不能控制了。”

兩副機師未按程序通報數據

58歲的機長迪布瓦（Marc Dubois）在出事前約20分鐘（格林威治時間0155）離開駕駛室休息，比原定休息時間早了10分鐘。至凌晨2時6分，負責駕駛的博南（Pierre-Cedric Bonin）通知機組人員將遇到不穩定氣流。4分鐘後，測速器懷疑被冰封失靈，令自動導航系統暫停，要改由人手駕駛。博南以為飛機速度過快，於是決定將機頭抬高以減速，結果令失速（Stall）警報響起。當時兩名副機師並未按照駕駛程序，互相通報上升速度及飛行高度的差異。

至2時10分，他們已多次請迪布瓦返回駕駛室。此時失速警報再度響起，他們繼續漠視警報，抬起機頭減速，並將飛行高度升至民航機一般的最高高度1.16萬米。32歲的博南說：“我完全失去航機的控制了。”羅伯特（David Robert）則抱怨：“他（機長）是否進來？”

2時11分42秒，迪布瓦終返回駕駛室，說：“嗨，你們在……”羅伯特即時打斷他的話：“發生什麼？我不知道。我不知道發生什麼。”兩人甚至不知道航機在上升或下降。在背後指揮他們的迪布瓦說：“我也不知道（飛行高度），但我們正在下降。”

不知航機升降
漠視警報

此時，飛機已經失速，正急速下墜。迪布瓦下令：“機翼要水平。”

羅伯特又吩咐：“放平機翼。”飛行經驗最淺的博南在兩人指揮下駕駛，語氣顯得很焦躁：“我就是這樣做嘛。”

2時12分，博南把機頭向下，航速開始恢復，失速警告卻再次響起，令3人深感困惑。羅伯特說：“你在升起機頭了，快向下，向下。”博南疑惑地說：“我不是在向下嗎？”迪布瓦說：“你向上了啊！”

1分鐘後，航機已由逾萬米高空驟跌至3000米。博南說：“我們是否這樣一直跌？”羅伯特說：“爬升、爬升。”迪布瓦說：“不！不可爬升。”相信當時迪布瓦知道飛機正失速急墜，希望機頭向下，提昇前行速度，以減慢墜下速度。

羅伯特接手駕駛，當時飛行高度只有1200米，機頭大幅向上。迪布瓦說：“小心，你抬起機頭了。”羅伯特說：“是嗎？”博南卻說：“抬起才對。”

飛機直衝大西洋，電腦警告：“緊急警報。”最後一句話是迪布瓦異常鎮定地說：“仰角10度。”約半秒後，錄音就結束。時間是2時14分。（香港明報）