（台灣）台大醫院發生嚴重疏失，將一位患有愛滋病死者的器官，移植給5名病患，結果不只是這5位接受器官捐贈的病人，幾乎確定會被感染愛滋，而且連帶牽涉到參與5場移植手術的上百名醫護人員都成了感染高危險群。

還原過程，疏失錯誤發生在檢驗師與移植協調師之間。兩人以電話聯絡檢驗結果，檢驗師說：“reactive”表示呈陽性反應，協調師卻聽成“non-reactive”因而認定可以進行移植手術。

這樣的過程，其中有可以諒解之處，卻也有讓人搖頭感到不可思議之處，器官移植必須爭取時間，所有作業都以最快的速度進行，不可能有時間填報告、碰面看報告確認結果，這是可以理解的，但也正因為如此，兩人的溝通說者和聽者意思完全相反，就實在使人無法理解了。

首先，這麼重要又必定要在倉促清況下進行的聯絡溝通，怎麼會沒有更明確的語言呢？為什麼兩人之間採用的，是最容易產生誤解的說法？描述陰性與陽性反應，英文中的“negative”和“positive”都比“non-reactive”和“reactive”要容易分辨吧？最清楚不會混淆的，其實就是中文的“陰性”與“陽性”，為什麼不從分辨需要律定使用的語詞呢？

一個可能性：因為平常碰到陽性反應的機率很低，所以實際運作上，真正要辨別的場合少之又少。愛滋帶原或患病者，本來在人口中佔比就小，更何況患有愛滋的人，誰會自願死後捐贈器官呢？可以想像、可以理解，檢驗師和協調師之前多次的溝通，幾乎都是以“non-reactive”為答案的，所以協調師理所當然以為這次跟之前的每一次一樣，都是聽到了“non-reactve”。

然而若是如此，也有一件不可思議的事――出現了那麼少見的非常狀態，檢驗師怎麼沒有特別警覺，竟然沒有提醒對方是否知覺到這是個不同的案例！

如此追究下來，其實真正的問題，就出在“標準作業流程”的心態上。錯誤不是出自沒有遵守“標準作業流程”，而在過度內化“標準作業流程”的態度，將所有的作業，都“標準化”處理，喪失了察知“非常”、標示“非常”、警報“非常”的機制。

只要檢驗師不那麼“標準”，顯然就可以阻止這場牽連廣泛的悲劇．如果他認知自我工作的責任，不是單純傳達檢驗結果，而是手術決策中的重要一環；如果他不只是死守自己的那個小小環節，而從整體手術成敗、人命生死角度看的話，他就會感受到強烈的壓力，強調這是一個愛滋呈陽性反應的特殊案例，不能以平常的方式待之，那麼電話那一頭的協調師也就絕對不可能忽略陽性反應結果，將之誤認為陰性了。

“標準作業流程”當然需要，當然不是壞事。但過度強調“標準作業流程”卻很容易讓在流程中的人喪失了整體視野，只管只看自己手上的這段過程，是否按照規定固定進行。這樣太過“標準”的態度，帶來的麻木工作反應，有時候比“不標準”還要糟還要可怕啊！（作者是旅美資深報人）（馬來西亞星洲日報）